Page 223 - ADR 2023

FORMULARIO TIPO PER IL TRASPORTO MULTIMODALE DI MERCI PERICOLOSE
1. Speditore 2. Numero del documento di trasporto
3. 4. Numero di riferimento dello speditore
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5. Numero di riferimento di transito
6. Destinatario 7. Trasportatore (da completarsi da parte del trasportatore

DICHIARAZIONE DELLO SPEDITORE
Dichiaro che il contenuto di questo carico è sopra descritto in modo completo ed
esatto mediante la denominazione ufficiale di trasporto e che è correttamente
classificato, imballato, marcato, etichettato, pannellato e a tutti gli effetti ben
condizionato per poter essere trasportato in conformità ai regolamenti internazionali
e nazionali applicabili
8. Questo invio è conforme ai limiti accettabili per: 9. Informazioni addizionali concernenti la manutenzione
(cancellare l’indicazione non applicabile)
* PER LE MATERIE PERICOLOSE: specificare: numero ONU (UN), designazione ufficiale di trasporto, classe/divisione di pericolo [1]
AERONAVE PASSEGGERI AERONAVE PER SOLO
E TRASPORTO MERCI TRASPORTO MERCI
gruppo di imballaggio (se esiste) e ogni altro elemento o informazione prescritto dai regolamenti nazionali o internazionali applicabili
10. Nave / n. del voloedata 11. Porto/luogo di carico
12. Porto / luogo di scarico 13. Destinazione
14. Marchi di spedizione * Numero e tipo dei colli; descrizione delle merci Massa lorda (kg) Massa netta Volume (m 3 )

5.4

15. Numero di identificazione del contenitore 16. Numero (s) di sigillatura 17. Dimensione e tipo di 18. Tara (kg) 19. Massa lorda totale
o numero di immatricolazione del veicolo contenitore/veicolo (compresa la tara) (kg)
CERTIFICATO DI STOCCAGGIO/DI CARICO 21.ATTESTATO DI RICEVIMENTO DELLE MERCI
Iodichiarochele mercisopradescrittesonostateStoccate/caricate Riscontrato il numero dei colli/contenitori/rimorchi sopra dichiarati in buono stato apparente con le riserve
nel contenitore/veicolo sopra identificato in conformità alle di seguito indicate:
disposizioni applicabili**
DA COMPLETARE E SOTTOSCRIVERE RELATIVAMENTE A
TUTTO IL CARICO NEL CONTENITORE/VEICOLO DA PARTE
DEL RESPONSABILE DELLO STOCCAGGIO/CARICAMENTO
20. Nome della società Nome del trasportatore 22. Nome della società (DELLO SPEDITORE CHE PREPARA IL
DOCUMENTO)
Nome e qualifica del dichiarante Numero di immatricolazione veicolo Nome e qualifica del dichiarante
Luogo e data Firma e data Luogo e data
Firma del dichiarante FIRMA DEL CONDUCENTE Firma del dichiarante
TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO TRATTEGGIO NERO
** Vedere 5.4.2

Accordo ADR 2023 1159

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